DOMANDA DI PRIMA ISCRIZIONE CORSO SERALE

ANNO SCOLASTICO 2023/2024

Il/La sottoscritto/a(*)

Valore non valido

Sesso(*)

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CHIEDE

L'iscrizione al

(*)

II PERIODO (Classe 3^ e 4^)

III PERIODO (Classe 5^)

Valore non valido

INDIRIZZO(*)

ELETTRONICA ELETTROTECNICA E AUTOMAZIONE

INFORMATICA E TELECOMUNICAZIONI

COSTRUZIONI AMBIENTE E TERRITORIO

Valore non valido

A tal fine(art. 2 L. 15/68), in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa (L.127/97) e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace (art.26, L. 15/1968):

DICHIARA

Data di nascita(*)

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Provincia(*)

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Comune di nascita(*)

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Stato(*)

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Di essere residente a(*)

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CAP(*)

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Prov.(*)

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In Via/Piazza, n.(*)

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Di essere domiciliato/a (solo se diverso dalla residenza) a

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CAP

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Prov.

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In Via/Piazza, n.

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Cittadinanza: (indicare quale)

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In Italia dall'anno (solo per gli stranieri)

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Codice Fiscale(*)

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Recapiti telefono cellulare indirizzo email (in stampatello leggibile)

Telefono Casa

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Cellulare(*)

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Telefono Lavoro

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Indirizzo Email(*)

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(*)

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CURRICULUM SCOLASTICO

DICHIARA

di aver superato l’esame di stato del primo ciclo d’istruzione (scuola media) presso la scuola(*)

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di(*)

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nell'anno(*)

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giudizio finale(*)

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di aver frequentato, dopo la scuola media, i seguenti Istituti superiori, centri di formazione professionale o altro:

Specificare: Anno Scolastico, Classe, Istituto, Esito (Promosso, Promosso con carenze, Non promosso)(*)

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Allegare documenti scolastici/formativi

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CURRICULUM LAVORATIVO

DICHIARA

di essere dipendente presso Invalid Input

Dipendente presso

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Con sede a

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In qualità di

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di svolgere lavoro autonomo Invalid Input

Di volgere lavoro autonomo

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di essere disoccupato/a iscritto/a alle liste di collocamento del comune di Invalid Input

di essere disoccupato/a iscritto/a alle liste di collocamento del comune di

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di (altro) Invalid Input

di (altro)

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di aver maturato le seguenti esperienze in ambito lavorativo o studi personali coerenti con l’indirizzo di studi: Invalid Input

di aver maturato le seguenti esperienze in ambito lavorativo o studi personali coerenti con l’indirizzo di studi:

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INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE

(*)

dichiara di non avvalersi dell'insegnamento della religione cattolica

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Ai sensi dell’articolo 46 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), consapevole della responsabilità penale di cui all’art. 76 del citato D.P.R. n. 445/2000 per dichiarazioni mendaci e falsità in atti, il sottoscritto autocertifica i dati personali dichiarati nel presente modulo.

TASSE GOVERNATIVE

€ 15,13 sul C.C.P. 1016 intestato all’AGENZIA DELLE ENTRATE – Centro Operativo di Pescara – TASSE SCOLASTICHE (il bollettino è disponibile già prestampato presso gli Ufficio Postali).

Coloro che suppongono di rientrare nelle seguenti categorie:

MERITO (media dell’otto allo scrutinio finale)
REDDITO
APPARTENENTE AD UNA DELLE SEGUENTI CATEGORIE: orfani di guerra, figli di mutilati o invalidi di guerra, ciechi civili,

sono invitati a non effettuare il versamento, ma a compilare l’apposito modello da richiedere in Segreteria Didattica o scaricabile dal sito dell’Istituto.

Allegare la ricevuta del versamento

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EROGAZIONE LIBERALE

Si richiede il versamento di € 50,00 sul C.C.P. n. 12370383 quale erogazione liberale. Tale versamento è detraibile nella dichiarazione dei redditi.

DICHIARA INOLTRE

DICHIARA INOLTRE(*)

Di aver preso visione e compreso quanto contenuto nell’informativa ai sensi degli art. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679. In particolare sono state fornite le generalità del Titolare del trattamento dati, le generalità del Responsabile della protezione dati, le finalità del trattamento dei dati, le modalità di raccolta dei dati, i diritti dell’interessato e le modalità per avvalersi di tali diritti anche in relazione all'utilizzo della piattaforma Google Suite for Education. Si rinvia al seguente link https://www.apple.com/it/legal/privacy/it/ per il trattamento dei dati da parte di Apple.

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